Il defibrillatore sottocutaneo (S-ICD):
Domande e Risposte

Il defibrillatore sottocutaneo, chiamato tecnicamente anche S-ICD, come ogni defibrillatore impiantabile, viene indicato dal medico come salvavita in determinate patologie cardiache, ma tra l’ICD classico o transvenoso e l’S-ICD ci sono alcune differenze. Vediamo di capire quali sono e quando è indicato uno o l’altro dispositivo.

Cosa è un defibrillatore?

Il defibrillatore impiantabile (ICD) è un dispositivo elettronico che si impianta in quei pazienti riconosciuti a rischio di morte improvvisa per aritmie ventricolari maligne. Funziona erogando una scarica elettrica in presenza di aritmie ventricolari pericolose. Viene impiantato nel petto, sotto la clavicola sinistra e collegato al cuore tramite uno o più elettrocateteri. ⇨ vivere con il defibrillatore, una guida per i pazienti.
All’esaurimento della carica della batteria il defibrillatore viene sostituito ma gli elettrocateteri no. Questo, nel tempo si è rivelato come un punto debole del sistema: gli elettrocateteri immersi nel flusso sanguigno e sollecitati continuamente dal battito cardiaco, col tempo vanno incontro a un deterioramento che impone la loro sostituzione, procedura piuttosto difficoltosa.

Da alcuni anni, per superare le difficoltà legate agli elettrocateteri, è stato progettato e realizzato un defibrillatore interamente sottocutaneo (S-ICD) che viene impiantato sottocute nella regione toracica laterale sinistra, poco sotto l’ascella sinistra per intenderci, e collegato ad un elettrodo anch’esso sottocutaneo che passa al centro del petto, davanti lo sterno, quindi senza fili che entrano nel cuore.

Differenze tra un ICD  transvenoso (ICD-T) e un S-ICD

Le differenza tra un ICD tradizionale ed un S-ICD è legata al posizionamento dell’elettrocatetere per la defibrillazione: nell’ICD tradizionale i cateteri (che possono essere fino a tre) entrano all’interno delle cavità cardiache attraverso il sistema venoso; nell’S-ICD il catetere è unico ed è posizionato esternamente al cuore, sotto la cute davanti allo sterno.
La funzionalità è la stessa, riconoscere e interrompere aritmie ventricolari pericolose, ma mentre l’ICD-T è anche un pacemaker, cioè eroga stimoli in caso di bradicardia o blocchi della conduzione, l’S-ICD no, per cui non può essere impiantato in determinate condizioni che richiedono una stimolazione cardiaca (come la resincronizzazione cardiaca per esempio).

Vantaggi e svantaggi: meglio un S-ICD? di un ICD tradizionale? 

Vantaggi dell’S-ICD:

• la posizione dell’elettrocatetere sottocutaneo lo rende più duraturo e resistente, oltre a non sposizionarsi richiedendo nuovi interventi. 
• Il sistema interamente sottocute in caso di infezioni può essere trattato localmente il che risulta meno pericoloso per il paziente.
• La posizione della tasca dell’S-ICD, collocata sotto l’ascella, lontano dall’articolazione della spalla, permette una maggiore libertà di movimento e la possibilità di praticare più attività sportive rispetto all’ICD tradizionale.
• Anche dal punto di vista estetico, l’S-ICD risulta più “nascosto” rispetto al tradizionale e questo produce indubbiamente un beneficio di tipo psicologico.

Svantaggi dell’S-ICD

• L’S-ICD non può erogare stimolazione in cronico e questa limitazione ne riduce drasticamente la possibilità di utilizzo.
• Altro svantaggio, ma più moderato, è l’energia di shock erogata per la defibrillazione (80J contro i 40J del tradizionale) che si percepisce con maggiore violenza.

Posso scegliere quale tipo di ICD avere impiantato?

La risposta è “nì” e mi spiego. Considerati vantaggi e svantaggi di uno rispetto all’altro, esistono delle indicazioni precise per preferire un ICD tradizionale o Sottocutaneo. E a queste bisogna attenersi secondo le linee guida.
Se per esempio il defibrillatore deve essere impiantato ad un ammalato con funzionalità cardiaca compromessa che potrebbe richiedere una resincronizzazione o comunque una stimolazione cardiaca, la scelta diventa obbligata: ICD tradizionale. Oppure se il paziente ha una patologia aritmica che potrebbe beneficiare della stimolazione anti tachicardia (ATP) sarebbe sbagliato preferire un S-ICD e sottoporlo a shock elettrici evitabili.
Invece nei soggetti giovani, con lunga aspettativa di vita e rischio di aritmie polimorfe, il dispositivo interamente sottocutaneo è particolarmente indicato.
Lo stesso per i pazienti con anomalie del sistema venoso o cardiopatie congenite complesse che possono rendere rischioso o impossibile un approccio attraverso le vene.  Oppure per i soggetti a maggior rischio di infezione o immunodepressi un S-ICD, che al peggio indurrebbe una infezione locale, sarebbe comunque da preferire.

L’S-ICD è altrettanto sicuro come defibrillatore?

Sì, su questo non ci sono dubbi. Sono stati eseguiti degli studi per verificare l’efficacia del riconoscimento delle aritmie e la capacità di interromperla: i risultati sono sovrapponibili all’efficacia del ICD transvenoso. 

Come si esegue l’impianto di defibrillatore sottocutaneo?

Prima di procedere all’impianto vero e proprio, i pazienti candidati a S-ICD devono eseguire un particolare “screening” del segnale elettrocardiografico, registrato in posizioni diverse, per valutare la capacità del dispositivo di riconoscere correttamente il segnale ventricolare.
In sede operatoria viene eseguita una visione radiologica per verificare i rapporti tra il cuore e la posizione del sistema S-ICD-elettrodo sottocutaneo e dunque si procede all’impianto vero e proprio che di norma si esegue in anestesia locale eventualmente accompagnata da una blanda sedazione.
Subito dopo, in sedazione profonda, il sistema viene testato per verificarne il corretto funzionamento. Un giorno di ricovero, due al massimo, saranno sufficienti.

Rischi e complicanze dell’impianto di un S-ICD

Come ogni altro intervento chirurgico, anche l’impianto dell’S-ICD prevede una serie di rischi legati principalmente alla infezione della tasca o della sede del catetere.  A lungo termine, rimane il rischio di infezione o di erosione degli stessi siti, soprattutto per le persone molto magre. Si tratta fortunatamente di rischi piuttosto trascurabili a cui andrebbero incontro anche con il posizionamento di un defibrillatore tradizionale. 

Quanto dura la carica di un defibrillatore sottocutaneo? 

La carica stimata dall’Azienda produttrice è di circa 7 anni, dopo i quali il dispositivo va sostituito, mentre l’elettrocatetere rimane in situ.

Come e quando si controlla il defibrillatore sottocutaneo?

Pacemaker e defibrillatori vanno controllati a cadenze regolari (⇨ controllo pacemaker e defibrillatori), ma l’S-ICD che ha pochi parametri da verificare, può essere controllato semplicemente in remoto, cioè da casa (⇨ il controllo remoto del defibrillatore) con il sistema Latitude® che viene fornito gratuitamente ad ogni paziente impiantato. In questo modo i controlli in ambulatorio possono essere diradati drasticamente.

Posso fare la risonanza magnetica se sono portatore di S-ICD?

I dispositivi S-ICD di ultima generazione sono compatibili con la Risonanza Magnetica a patto che l’esame venga eseguito in determinate condizioni e seguendo alcuni protocolli specifici, tra cui la programmazione in protezione MRI prima di eseguire la Risonanza.

Un S-ICD influirà sulla mia capacità di guidare?

L’S-ICD non genera alcuna difficoltà a guidare, tuttavia bisogna attenersi alle disposizioni di legge per verificare se e in quali condizioni la guida è consentita! 

Potrò continuare a lavorare dopo l’impianto di S-ICD?

Molto dipende dalla patologia di base, ma di solito, trattandosi di soggetti giovani senza cardiopatie strutturali, quasi tutti i lavori si possono essere eseguiti tranquillamente.

Un S-ICD influenzerà la mia capacità di fare sport?

Vale lo stesso discorso fatto per il lavoro: se le condizioni di base lo permettono, non c’è nessuna controindicazione a fare sport, a patto di preservare la zona del Sistema da urti e scontri violenti.

Cosa sento e cosa faccio se avverto una scarica?

Se l’S-ICD eroga una scarica, vuol dire che il cuore era sottoposto ad una aritmia ventricolare pericolosa (trarre rare scariche inappropriate) e questo può accadere in qualunque occasione e quasi sempre senza alcuna causa apparente. Quindi un fulmine a ciel sereno. La maggior parte di persone che ha provato uno shock da defibrillatore, riferisce come una botta al petto piuttosto forte, qualcuno parla di un lampo, ma credo che sia una sensazione personalissima. La paura di solito è tanta ma se l’episodio è isolato meglio rimanere tranquilli seduti e chiamare qualcuno. Di solito dopo la sorpresa si torna subito a stare bene per cui non è indispensabile correre al pronto soccorso. Meglio recarsi in ambulatorio nei giorni e negli orari di apertura e verificare l’accaduto.
Ma se dopo il primo seguisse un altro shock, anche a distanza di ore, allora è meglio recarsi subito al Pronto Soccorso. Lo stesso se non si sta bene o comunque se non ci si sente tranquilli.

L’attività sessuale verrà condizionata? Chi mi è accanto la percepisce? Può essere pericoloso?

L’attività sessuale non subirà alcuna conseguenza con l’impianto di un S-ICD che di solito viene programmato a frequenze di intervento così elevate che è quasi impossibile raggiungere durante le normali attività che si eseguono nella vita quotidiana: sport e attività sessuali comprese. 
Che avvenga una aritmia ventricolare durante un rapporto sessuale e che la scarica venga avvertita dal partner è possibile, per quanto raro: ma che c’è da fare? Dopotutto, potrebbe accadere in qualunque altra occasione che uno shock avvenga mentre qualcuno tocca il paziente. Fortunatamente in letteratura non si riportano casi di gravi danni subiti dai malcapitati. Per gli ICD tradizionali (che erogano shock con massimo 40J di energia) è capitato di trasmettere la scarica al partner o ad un vicino, ma non è stata riportata alcuna conseguenza. 

L’uso di apparecchiature o dispositivi elettrici o elettronici possono causare interferenze all’S-ICD?

Come tutti i defibrillatori impiantati, anche gli S- ICD possono essere sottoposti a interferenze elettromagnetiche e generare shock inappropriati o subire dei malfunzionamenti (evento molto raro quest’ultimo). Per un elenco di massima potete guardare questo elenco ⇨defibrillatori e interferenze elettromagnetiche.

Per altre domande potete leggere ⇨ Domande su pacemaker e defibrillatori oppure chiedere nei commenti qui sotto!

Saverio Schirò

Fonti

1. BISIGNANI, S. DE BONIS, A. BISIGNANI, Il defibrillatore sottocutaneo S-ICD, Storia  evoluzione e pratica clinica, Piccin Editore Padova 2018
2. ZECCHIN ED, Il defibrillatore interamente sottocutaneo, in www.anmco.it
3. www.s-icd.it

Immagine di copertina by Lisa Wall on Unsplash

immagine modello S-ICD Di Robystarm07 – Opera propria, CC BY-SA 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=107950357